Unfall Schadenmeldung

Zur Person

Personendaten beziehen sich auf die Person, die den Schaden meldet.

Schaden Stammdaten

Personen Schäden

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Schadenzeit (Uhrzeit)

Schadenort (Straße, PLZ und Ort)

Erfolgte eine Anzeige bei der Sicherheitsbehörde

Bitte geben sie die Sicherheitsbehörde und die Aktenzahl an:

Schilderung der Ereignisse*

Vor- und Nachname der verletzten Person

Geben Sie bitte den Vor- und Nachname der verletzten Person an!

Anschrift (Strasse, PLZ u. Ort)

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Verhältnis zum Versicherungsnehmer

Versicherungsnehmer ist jener, auf den der Versicherungsvertrag läuft bzw. abgeschlossen wurde

Art der Verletzung bzw. Diagnose

Wurde ärztliche Hilfe in Anspruch genommen

Von wem

War die verletzte Person im Krankenhaus

In welchem Krankenhaus

Sonstige Anmerkungen

Dateianhänge

Einverständnis Datenschutz DSGVO

In diesem Zusammenhang nehme ich ausdrücklich zur Kenntnis, dass es im Zuge der Durchführung des Auftrages bzw. mit der Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten im Sinne der DSGVO kommt. Näheres dazu und insbesondere über meine Rechte nach der DSGVO, habe ich aus dem Informationsblatt Datenschutz entnommen und nehme diese zur Kenntnis.

Ich bevollmächtige den Versicherungsmakler und erteile hiermit meine Zustimmung, zur Verwendung meiner/unserer personenbezogenen Daten zu erteilen, wenn dieses für den gegenständliche Auftrag / Vertragserfüllung notwendig oder durch eine Rechtsgrundlage ausdrücklich gedeckt ist.

Sehr {salutation} {gender} {title} {firstname} {lastname}!

Die Unfall Schadenmeldung wurde abgesendet und bei erfolgreicher Übermittlung bekommen Sie eine Bestätigung per E-Mail an {email} zugesendet.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr fidesda Schadenteam

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